As seguradoras de saúde querem manter os custos baixos e você deseja manter a sua saúde acima. Às vezes, essas duas agendas chocam, e pode parecer que sua seguradora não tem seus melhores interesses em mente. No entanto, você pode aproveitar ao máximo seu seguro de saúde, compreendendo as opções disponíveis para você e escolhendo um plano que melhor se adapte às suas necessidades. Vamos mostrar-lhe como.

Sopa de alfabeto: HMOs, PPOs e mais Com tantas variedades de seguro de saúde lá fora, a classificação através das siglas, opções, restrições e requisitos pode ser incompreensível. Duas grandes categorias de planos de saúde ocupam o campo - indenização e cuidados gerenciados -, mas mesmo assim as linhas entre eles começam a desfocar.

• Seguro de Indenização O seguro de saúde da velha escola é um seguro de indenização, um plano de pagamento por serviço onde você pode visitar qualquer médico, em qualquer lugar, por qualquer motivo. Claro, há um preço para tal irrisório. O seguro de indenização paga apenas parte de suas contas médicas - você está no gancho para o resto. Você deve gastar uma determinada quantia anualmente, sua franquia, antes de seu plano começar a pagar, momento em que o plano geralmente cobre 60-80% de suas despesas.

  O seguro de indenização era uma vez o seguro mais comum. Mas, ao longo da última década, o aumento dos custos com os cuidados de saúde se traduziu em aumentos das franquias, e os planos de indenização caíram fora de favor. (Para saber mais, leia Compreender seu contrato de seguro .)
• Organizações de Manutenção de Saúde Com taxas de seguro de indenização que levaram uma maior mordida de carteiras de consumidores, surgiu um novo sistema para controlar custos: a organização de manutenção de saúde (HMO). As HMO assinam contratos com médicos e hospitais específicos, e esse grupo se torna a rede do plano.

  Com um HMO, você pode não ter franquia e seus co-pagamentos geralmente são baixos. Você paga um prémio mensal e o seu HMO cobre as visitas ao médico, estadias no hospital, cuidados de emergência, exames de laboratório, raios-X e terapia. Você escolhe um médico de atenção primária que supervisiona seus cuidados médicos, mas você deve receber uma consulta do seu médico para ver um especialista. Você não pode visitar um médico ou hospital fora da sua rede se desejar que seu seguro cubra a visita.

  Esta é a forma de seguro mais simples e barata, e ela mais beneficia aqueles que são saudáveis ​​e não estão apoiando ninguém além de si mesmos. As HMOs são destinadas a fornecer cuidados preventivos: você visita seu provedor de cuidados primários regularmente, para que você possa reduzir os problemas de saúde e, assim, evitar a despesa de especialistas.

• Organizações de provedores preferenciais As organizações de provedores preferenciais (PPOs) combinam HMOs e planos de indenização. Você pode visitar seu provedor de cuidados primários e seu plano deve pagar sua visita total. Ou, você pode visitar um especialista - dentro da rede, mas sem uma referência - e seu plano deve pagar pelo menos parte da sua conta.
• Planos de ponto de serviço Uma combinação de seguro de indenização, HMOs e PPOs é o plano de serviço (POS), que permite escolher três níveis de serviço. Você pode ver o seu médico HMO e seu seguro escolhe a guia. Ou, você pode ver um médico dentro da rede PPO e fazer um co-pagamento. Finalmente, você pode visitar um médico fora da rede, e depois de atender a sua franquia, o plano pagará uma parte da despesa.

  Com um plano POS, você obtém as economias de cuidados gerenciados com o controle de um plano de indenização. Mas, porque você faz suas próprias escolhas, você precisa ser informado sobre as conseqüências financeiras dessas escolhas.

• Planos de saúde dirigidos pelo consumidor Na terra do plano de saúde impulsionado pelo consumidor (CDHP), o seguro de saúde de alta dedução se une a uma conta de poupança de saúde (HSA). Este tipo de política também é, por vezes, referido como um plano de saúde de alta dedução, ou HDHP. Um CDHP é quase como um retorno aos dias lunáticos do seguro de indenização: geralmente você pode ver qualquer médico que você gosta e visitar qualquer hospital.

  Uma HSA é uma conta de poupança livre de impostos onde você reserva dinheiro para futuros cuidados médicos. Um plano de saúde de alta dedução oferece uma cobertura abrangente, mas você deve pagar de bolso até chegar à sua franquia. (Para saber mais sobre as HSAs, veja Combater os custos elevados dos cuidados de saúde e Contas de poupança de saúde .)

  As economias que você obtém com um CDHP são que você paga baixo mensalmente premium porque você está deixando de lado o dinheiro em sua HSA. O problema aqui é que pode levar alguns anos para criar sua HSA. Se você ficar doente, você poderia ter problemas para pagar cuidados médicos. O CDHP pode ser uma boa opção se você estiver saudável ou já acumulou algum dinheiro para despesas médicas. (Para mais informações, veja Crie-se um fundo de emergência .)

Catástrofes e políticas de curto prazo
Não é incomum encontrar-se entre os planos e a procura de cobertura provisória. Se você transportou seguro de saúde por meio de um trabalho, seus benefícios para a saúde podem ser protegidos pelo Consolidado Omnibus Budget Reconciliation Act de 1985 (COBRA). Um empregador com 20 ou mais funcionários deve oferecer cobertura contínua para você e sua família por 18 meses após sua saída. Você deve notificar seu empregador que deseja essa opção no prazo de 60 dias após a perda da cobertura. Você também deve pagar o prêmio inteiro pelo custo da cobertura. O período de cobertura pode variar entre 18 e 36 meses.

Para aqueles que não possuíam um plano prévio através de um empregador, o seguro de saúde de curto prazo pode fornecer cobertura por 30 a 180 dias. Você obtém cobertura em caso de acidente ou doença súbita e sua política paga por serviços de internação e ambulatório, taxas hospitalares, laboratório e raios-X. A cobertura geralmente começa assim que a seguradora recebe sua solicitação e primeiro pagamento premium. O seguro de curto prazo pode ajudá-lo a obter uma cobertura de longo prazo mais tarde, pois mostra prova de sua saúde e sua viabilidade como tomador de apólice.

A Lei Enquanto o seguro de saúde fornece os meios para que você fique saudável com um exame anual, a maioria das pessoas se preocupa com o que acontecerá em uma emergência.O seu plano pagará? E se você tiver que ir a um hospital fora da sua rede? O governo deu alguns passos para protegê-lo contra recusas não razoáveis ​​da sua companhia de seguros de saúde.

As leis estaduais tentam governar as maneiras pelas quais as companhias de seguros são responsáveis ​​perante seus tomadores de seguros, mas as leis em cada estado variam. Entre uma longa lista de diretrizes, os planos de saúde devem:

• fornecer, sem autorização prévia, cobertura para serviços de emergência
• pagar, contestar ou negar reivindicações dentro dos períodos de tempo exigidos divulgados
• não restringir informações sobre opções de cuidados médicos que são no seu melhor interesse
• dê-lhe o direito a uma segunda opinião médica
• estabelecer um procedimento para resolver queixas

A Declaração de Direitos do Paciente é um esforço para estabelecer um conjunto federal de diretrizes para proteger os consumidores de saúde, assegurando que você tenha uma escolha razoável de fornecedores para aprovar uma lei federal de "leigos prudentes" para que, se você visitar a sala de emergência porque acredita que sua vida está em perigo, seu plano de saúde não pode negar a cobertura se o seu diagnóstico retornar como não fatal. (Para saber mais sobre como lidar com despesas médicas de emergência, consulte Direção Limitada de Dívida Médica .)

Conclusão Você não quer curtir em cuidados de saúde, mas se você estiver saudável, não há motivo para ganhar dinheiro com uma política com recursos que você não precisa. A lei exige que seu plano de saúde lhe dê informações adequadas, então leia as letras finas antes de começar a pagar seus prêmios.