Ao analisar as políticas de co-seguro versus co-pagamento de saúde, entender a diferença pode poupar um pacote nas despesas médicas e dentárias. Mas o que exatamente significam os termos? E como eles afetam sua seleção de um plano?

Co-seguro vs. Co-pagamento

Embora você tenha que pagar um prêmio por ambos os tipos de políticas, há algumas diferenças que você deve entender. Comecemos por considerar como funcionam as políticas de co-seguro.

Políticas de co-seguro

O co-seguro é a parcela das despesas médicas para as quais o segurado é responsável. Geralmente é na forma de uma porcentagem e aplica-se apenas a serviços cobertos. As despesas médicas incorridas por serviços não abrangidos pelo plano serão da exclusiva responsabilidade do segurado. Você também deve saber que a franquia deve ser cumprida antes do co-seguro entrar. Aqui estão três cenários potenciais para a mesma visita ao hospital.

Aqui estão três cenários para um plano de co-seguro com uma divisão 80/20 (o plano paga 80% da conta e você paga 20%) e uma franquia de US $ 3 mil.

Cenário 1 - Você incorrer em encargos de US $ 1, 800. No entanto, você não pagou um centavo em relação ao dedutível. Neste caso, você será responsável por todo o saldo de US $ 1, 800.

Cenário 2 - Você já contribuiu com US $ 2 500 para a franquia antes da visita ao hospital. Portanto, você deve terminar de atender a franquia pagando US $ 500. Então você também deve pagar 20% da conta original, que chega a US $ 360. No total, você acabará pagando US $ 860 pela visita.

Cenário 3 - Você já cumpriu a franquia de US $ 3 000 no início do ano civil. Isso significa que, assumindo que todos os itens incluídos estão cobertos, você só pagará 20% da conta, o que é $ 360. O provedor de seguro de saúde será responsável pelos outros US $ 1, 440.

Políticas de co-pagamento

Os co-pagamentos são valores fixados pelo segurado para pagar ao prestador médico ou odontológico no momento em que os serviços são prestados. (Nota rápida: alguns serviços de cuidados ou preventivos são oferecidos gratuitamente.) Os co-pagamentos geralmente começam em US $ 25 e vão de lá, dependendo do nível de serviço recebido. Eles se candidatam a serviços selecionados, como visitas de escritório, prescrições, visitas de especialistas, atendimento urgente e visitas a salas de emergência. Semelhante ao co-seguro, a franquia deve ser cumprida antes do co-pagamento entrar. Novamente, aqui estão três cenários potenciais para o seguro dental com um co-pagamento de US $ 50 e uma franquia de US $ 200.

Cenário 1 - O dentista comunica que você precisa de um recheio que custa US $ 150. Como você ainda não pagou qualquer parte da sua franquia, você pagará a conta inteira.

Cenário 2 - Se você já pagou $ 175 da franquia, você só será responsável por US $ 75 no momento da visita. Este montante cobre os restantes US $ 25 para atender a franquia e o co-pagamento de US $ 50.

Cenário 3 - Uma vez que a franquia tenha sido atendida, você só terá que remeter o co-pagamento de US $ 50.

Limites de bolso

O que acontece com as contas médicas exorbitantes em ambos os tipos de políticas? Na maioria dos casos, existe um limite de desembolso para o segurado, um valor máximo acima do qual o provedor de seguro deve pagar pelo resto. É importante verificar suas disposições de política para confirmar que você tem um e descobrir o quanto ele é.

Por que vale a pena conhecer a diferença

Em alguns casos, as políticas médicas e odontológicas têm disposições de co-seguro e co-pagamento. Você deve encontrar a franquia para que os serviços sejam cobertos. Uma vez que você tem, você paga um co-pagamento no momento do tratamento e recebe uma conta no correio para a parcela do co-seguro que você deve, se houver. Para ilustrar, se seu provedor de seguro precisa de um co-pagamento de US $ 50 e uma taxa de co-seguro de 20%, um serviço de US $ 1 000 custará US $ 250 se a franquia tiver sido cumprida.

Se você tem uma política de co-seguro com uma franquia alta, isso pode significar despesas consideráveis ​​até o máximo de desembolso máximo. No entanto, seus prémios mensais podem ser substancialmente mais baixos. (Para mais, veja Como funcionam os planos de saúde de alta dedução .)

Os planos de co-pagamento com baixas franquias equivalem a despesas mínimas por visita, o que parece melhor. No entanto, os prémios provavelmente serão muito maiores. Além disso, você pode acabar gastando uma tonelada se for necessário um tratamento extensivo que requer várias visitas médicas a cada semana.

Uma palavra de precaução Sobre a rede

Antes de procurar cuidados médicos, confirme sempre que o provedor esteja na rede. Caso contrário, sua companhia de seguros pode rejeitar o pedido e passar a conta inteira para você ou forçá-lo a pagar taxas previamente negociadas significativamente mais altas.

A linha inferior

Na próxima vez que você estiver comprando uma apólice de seguro de saúde ou dental, revise cuidadosamente as provisões de co-seguro e co-pagamento antes de se inscrever. Caso contrário, você poderia acabar gastando muito mais do que o esperado para atendimento médico ou odontológico. Para mais informações, veja Dicas para encontrar seguro de saúde acessível e Se você morder no seguro odontológico?