Não olhe agora, mas as HMOs parecem estar recebendo um novo contrato de vida.

As organizações de manutenção da saúde floresceram nos anos 80 e início dos anos 90. Mas muitos pacientes os consideraram pesados ​​- você normalmente precisava de um encaminhamento do seu médico de cuidados primários antes de ver um especialista - e criticou sua falta de flexibilidade. Na maioria das vezes, os segurados estavam cobertos somente quando visitaram um hospital ou provedor que fazia parte da rede.

Então começou o êxodo para organizações de provedores preferenciais, ou PPOs, que ofereceu acesso a provedores fora da rede, embora com um custo um pouco maior. E, de repente, os pacientes não tiveram que saltar através de aros para visitar especialistas.

O que há de novo com HMOs

No entanto, os últimos dois anos viram um ressurgimento em HMOs e outros planos de "rede fechada", uma mudança que está em grande parte vinculada ao ACA (Acessford Care Care). Um impacto da lei foi a implementação de um novo tipo de rede chamada organizações de atendimento responsável (ACOs).

A idéia por trás de ACOs, a maioria dos quais atendem aos pacientes do Medicare, é recompensar os médicos por fornecer melhores e não mais cuidados. Isso significa uma maior coordenação entre os provedores e, como acontece com as HMOs, um papel maior para o médico de atenção primária.

No entanto, os idosos não são os únicos consumidores a ver mais desses planos de rede fechados. O ACA também levou à criação de trocas on-line para os consumidores que compram um plano individual, que alimentou as guerras de preços entre diferentes seguradoras.

Os planos que limitam os pacientes a certos médicos e hospitais geralmente são menos dispendiosos para operar do que PPO, permitindo que as empresas os ofereçam a taxas mais baixas. Consequentemente, mais operadoras começaram a oferecer HMOs e EPOs (organizações de provedores exclusivos), outro tipo de plano com uma rede limitada de provedores.

Em 2015, a Kaiser Health News estudou os 30 estados que oferecem um plano no setor de saúde. site do gov, e descobriu que as ofertas de estilo HMO costumavam ser consideravelmente mais baratas. Para um homem de 40 anos de idade que compra um plano de prata, a rede fechada menos dispendiosa nesses estados custou US $ 299 por mês em prémios. Em contraste, os PPOs com um nível de cobertura comparável custam US $ 339 por mês.

Um bom negócio para pacientes?

Consciente do mau golpe que as HMOs mais antigas receberam, as companhias de seguros tentaram renovar seus novos planos de rede fechada para torná-los mais atraentes. Algumas seguradoras já não exigem que os pacientes recebam uma referência antes de consultar um especialista, por exemplo.

Com ACOs, há também um maior acesso a provedores fora da rede. Os médicos costumam encaminhar pacientes para especialistas que fazem parte de sua rede, mas eles precisam notificar os pacientes sobre o direito de consultar médicos externos sem custo adicional.

As seguradoras argumentam que esses planos realmente têm certos benefícios além do preço justo. Especialistas em um sistema em circuito fechado são mais propensos a ter acesso a registros médicos do paciente, por exemplo, de modo que, teoricamente, é menos provável que você faça testes desnecessários.

Isso faz planos de rede fechados um bom valor para o consumidor? A resposta depende das suas necessidades médicas e da qualidade dessa rede em particular.

Aqui estão algumas coisas a considerar antes de se inscrever com um desses planos:

• O seu atual médico faz parte da rede? Caso contrário, talvez seja necessário encontrar um novo para que suas visitas sejam cobertas.
• Você viaja muito? Alguns planos de tipo HMO estão limitados a uma área geográfica relativamente apertada, dificultando a obtenção de cobertura quando você precisa de cuidados em uma parte diferente do país.
• Qual é a classificação do plano? O Comitê Nacional de Garantia da Qualidade (NCQA) classifica diferentes redes com base no seu nível de acesso aos cuidados, qualificações do provedor e resultados de saúde. Os rankings para mais de 1 000 planos de saúde em todo o país estão disponíveis no site da NCQA.

Com tantas mudanças no setor de saúde, diferenciar entre diferentes planos pode ser um esforço complicado. Se você está comprando um plano em uma troca de seguro de saúde, os navegadores profissionais podem ser um recurso valioso. E não lhe costuma falar com eles sobre suas opções.

A linha inferior

HMOs e outras redes fechadas estão fazendo um retorno. Antes de descartar esses planos fora de controle, tenha em mente que as HMOs modernas superaram algumas das limitações que derrubaram versões mais antigas - como exigir uma referência antes de poder ver um especialista. Se você estiver no mercado de seguro de saúde, considere suas necessidades ao verificar as ofertas das seguradoras.

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