Obamacare (o Ato de Assistência Econômica) dominou as manchetes desde que o Mercado de Seguros de Saúde abriu para negócios em 1 de outubro de 2013. Em meio a controvérsias, incompreensões e falhas técnicas do lançamento, as muitas mudanças positivas que Obamacare trazido à saúde se perdeu no shuffle.

Uma dessas alterações refere-se aos tipos de serviços abrangidos pelos planos de seguro de saúde: a partir de 1º de janeiro de 2014, todos os planos de seguro de saúde oferecidos a indivíduos - ou através do mercado de pequenos grupos aos empregadores com 50 ou menos empregados - foram obrigados a fornecer cobertura para um pacote Essential Health Benefits (EHB). Isso ainda se aplica aos planos de saúde não-avanados (que não existiam em 23 de março de 2010) oferecidos nos mercados individuais e em pequenos grupos, tanto dentro como fora do novo Mercado de Seguro de Saúde (ou "Câmbio").

Benefícios cobertos

Uma despesa de assistência médica é "coberta" se os benefícios do seu plano forem aplicados ao item ou serviço. Em contraste, se uma despesa for não coberta, os benefícios do seu plano não serão aplicados; ou seja, você será responsável por 100% dos custos, e nada irá contar para atender a sua dedução do plano ou limite de bolso.

Se uma despesa for coberta, você ainda pode ser responsável por 100% ou por uma parte dos custos, mas qualquer valor que você paga contará para sua franquia ou co-seguro. Em outros casos, o seguro pode cobrir 100% do serviço. Enquanto os benefícios do plano se aplicarem ao item ou serviço, ele é considerado um benefício coberto. A medida em que é coberto depende do item ou serviço, e em seu plano de seguro de saúde particular.

Os benefícios cobertos variam de uma apólice de seguro de saúde para a próxima. Por exemplo, uma política pode abranger viagens para o quiroprático com um co-pagamento de US $ 25. Outra política pode não abranger os cuidados quiropráticos, e todas as visitas de quiropráticos deveriam ser pagas inteiramente de bolso (e os pagamentos não contam para um limite dedutível ou fora do bolso). Em geral, quanto mais abrangente o plano (ou seja, planos que cobrem mais benefícios), quanto mais caro, tudo será igual (dedutível, co-pagamento e co-seguro).

Quatro níveis de cobertura

No âmbito do Ato de Assistência Econômica, existem quatro níveis de cobertura para planos de seguro de saúde designados para diferentes metais: Bronze, Prata, Ouro e Platina. Os quatro níveis são diferenciados com base em seus valores atuariais , ou a porcentagem média de despesas de saúde que será paga pelo plano. Em média, os valores atuariais para os quatro níveis de cobertura são:

• Bronze = 60%
• Prata = 70%
• Ouro = 80%
• Platina = 90%

Em geral, o maior o nível metálico (i.e. Ouro e Platina), quanto mais o plano pagará pelas suas despesas de saúde, maior será o seu prémio mensal. Independentemente do tipo de plano que você tem - Bronze, Prata, Ouro ou Platina - o Ato de Cuidados Acessíveis significa que você será coberto por um conjunto básico de Benefícios de Saúde Essenciais.

Benefícios essenciais para a saúde

Os planos de serviços devem abranger, no mínimo, as seguintes 10 categorias gerais:

Serviços ambulatoriais para pacientes - Cuidados que você recebe sem ser internado em um hospital, como no centro de cirurgia de um consultório médico, clínica ou do mesmo dia ("ambulatorial"). Também estão incluídos nesta categoria os serviços de saúde em casa e os cuidados paliativos (nota: alguns planos podem limitar a cobertura a mais de 45 dias).

Serviços de emergência - Cuidados que você recebe para condições que podem levar a incapacidade grave ou a morte se não forem imediatamente tratadas, como acidentes ou doenças súbitas. Normalmente, esta é uma viagem à sala de emergência, e inclui transporte por ambulância. Você não pode ser penalizado por sair da rede ou por não ter autorização prévia.

Hospitalização - Cuidados que você recebe como paciente do hospital, incluindo cuidados de médicos, enfermeiros e outros funcionários do hospital, testes laboratoriais e outros, medicamentos que você recebe durante sua internação hospitalar e sala e bordo. A cobertura de hospitalização também inclui cirurgias, transplantes e cuidados recebidos em um centro de enfermagem especializado, como uma casa de repouso especializada em cuidados aos idosos (nota: alguns planos podem limitar a cobertura das instalações de enfermagem especializada a mais de 45 dias).

Serviços de laboratório - Testes fornecidos para ajudar um médico a diagnosticar uma lesão, doença ou condição ou monitorar a eficácia de um tratamento específico. Alguns exames preventivos, como exames de câncer de mama e exames de próstata, são fornecidos gratuitamente.

Cuidados de maternidade e recém-nascido - Cuidados que as mulheres recebem durante a gravidez (cuidados pré-natal), durante todo o parto, parto e pós-parto, e cuidados para recém-nascidos.

Serviços de saúde mental e tratamento de dependência - Cuidados para pacientes internados e ambulatoriais fornecidos para avaliar, diagnosticar e tratar uma condição de saúde mental ou transtorno de abuso de substâncias (nota: alguns planos podem limitar a cobertura a 20 dias por ano).

Serviços e dispositivos de reabilitação - Serviços e dispositivos de reabilitação e habilitação para ajudá-lo a obter ou recuperar habilidades físicas e mentais perdidas por lesões, deficiência ou condição crônica. Os planos devem fornecer 30 visitas por ano para terapia física ou ocupacional, ou visitas ao quiroprático. Os planos também devem abranger 30 visitas para terapia da fala e 30 visitas para reabilitação cardíaca ou pulmonar.

Serviços pediátricos - Cuidados prestados aos lactentes e crianças, incluindo visitas bem-nasadas e vacinas e vacinas recomendadas. O cuidado odontológico e de visão deve ser oferecido a crianças menores de 19 anos. Isso inclui dois exames dentários de rotina, um exame de olho e lentes corretivas a cada ano.

Medicamentos de prescrição - Medicamentos prescritos por um médico para tratar uma doença ou condição. Exemplos incluem antibióticos prescritos para tratar uma infecção ou medicação usada para tratar uma condição contínua, como colesterol alto. Pelo menos um medicamento prescrito deve ser coberto para cada categoria e classificação de drogas aprovadas pelo governo federal.

Serviços preventivos e de bem-estar e tratamento de doenças crônicas - Cuidados preventivos, como exames físicos, imunizações e exames de câncer destinados a prevenir ou detectar certas condições médicas. Além disso, cuide de doenças crônicas, como asma e diabetes.

Nota: Desde 1 de janeiro de 2014, os indivíduos não podem ser negados a cobertura por condições preexistentes e os planos não podem limitar o quanto eles pagam por despesas médicas ao longo da vida. Além disso, todos os Marketplace e muitos outros planos devem cobrir uma lista de serviços preventivos em 100%. Você não deve um co-pagamento ou co-seguro mesmo que não tenha cumprido sua franquia anual - desde que o serviço seja entregue por um provedor de rede (caso contrário, você será responsável pelo pagamento). Os serviços incluem:

• Aneurisma Aórtico Abdominal ("AAA") triagem única para homens de determinadas idades que são ou que foram fumantes
• triagem e aconselhamento de abuso de álcool
• Uso de aspirina para prevenir doenças cardiovasculares (aplica-se a homens e mulheres de determinadas idades)
• Seleção de pressão arterial para adultos
• Seleção de colesterol para adultos de determinadas idades e adultos de alto risco
• Tiragem de câncer colorretal para adultos com mais de 50
• Detecção de depressão para adultos
• Tipo 2 Triagem de diabetes para adultos com pressão arterial elevada
• Aconselhamento de dieta para adultos com maior risco de doença crônica
• Seleção de HIV para todos de 15 a 65 anos e para outras idades se a pessoa estiver com um risco aumentado < Vacinas de imunização para adultos (visite o site do Centro de Controle e Prevenção de Doenças em www. Cdc. Gov e procure "imunizações para adultos" para mais informações sobre vacinas e imunizações):
• Hepatite A
• Hepatite B
• Herpes Zoster (telhas)
• Pa humano vírus da pílula (HPV)
• Influenza (vacina contra a gripe)
• Sarampo, Caxumba, Rubéola (MMR)
• Meningocócico
• Pneumocócico (Pneumonia)
• Tétano, Difteria, Pertussis (Td / Tdap)
• Varicela (Varicela)
• A linha inferior

Nos termos da Lei do Cuidado Acessível, certos serviços de saúde preventiva e estes 10 benefícios essenciais para a saúde são os requisitos mínimos para muitos planos de seguro de saúde. Planos de grupos grandes totalmente assegurados, planos autofinanciados (ASO) e planos de direito adquirido - aqueles que existia em 23 de março de 2010 - não são obrigados a incluir Benefícios de saúde essenciais. Os planos podem ter benefícios adicionais além disso, por isso é importante olhar para o resumo dos benefícios para qualquer plano que você está considerando para garantir que ele se ajuste ao seu orçamento e necessidades de saúde.

Para mais informações, veja

5 coisas que você deve saber sobre o mercado de seguros de saúde .