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Os copagos e franquias são características dos planos de seguro de saúde. Um co-pagamento é um valor fixo pago por um paciente para receber um determinado serviço de saúde, com o saldo restante coberto por sua companhia de seguros. Uma franquia é uma quantia fixa que um paciente deve pagar durante um determinado período de tempo, geralmente um ano, antes que seus benefícios de seguro de saúde cobrem os custos.

Por exemplo, suponha que um paciente tenha um plano de seguro de saúde com um co-pagamento de US $ 30 para visitar um médico de cuidados primários, um co-pagamento de US $ 50 para ver um especialista e um co-pagamento de US $ 10 por medicamentos genéricos. O paciente paga esses montantes fixos para esses serviços, independentemente do que os serviços realmente custam. Sua companhia de seguros paga o saldo; O montante pago pela companhia de seguros é conhecido como o montante coberto. Portanto, se uma visita ao endocrinologista do paciente custa US $ 250, o paciente paga US $ 50 e a companhia de seguros paga US $ 200.

Agora suponha que o mesmo paciente tenha uma franquia anual de $ 2 000 antes que seus benefícios cobrem os custos. Em janeiro, ele entorpece seu tornozelo jogando basquete, e o tratamento custa US $ 300. Ele paga o custo total porque ele ainda não cumpriu sua franquia. Em abril, ele teve problemas nas costas, que custam US $ 500 para tratar. Mais uma vez, ele paga o custo total. Em agosto, ele quebra seu braço jogando futebol taciturno, e a conta para a visita do hospital chega a US $ 3 500. Com esse projeto de lei, o paciente paga $ 1, 200; É o que resta da sua franquia. Como a franquia é atendida neste momento, a companhia de seguros paga os restantes $ 2, 300.