O segmento de cuidados gerenciados do setor de saúde trata do seguro de saúde para os americanos. Empresas bem conhecidas como United Health Group Inc. (UNH UNHUnitedhealth Group Inc212. 12-0. 35% Criado com Highstock 4. 2. 6 ), Aetna Inc. (AET AETAetna Inc176. 95-0. 02% Criado com o Highstock 4. 2. 6 ) e Anthem Inc. (ANTM ANTMAnthem Inc216. 30 + 2. 13% Criado com o Highstock 4. 2 6 ) fornecem seguro privado e seguro patrocinado pelo governo, nas formas de Medicare e Medicaid. Existem vários tipos diferentes de planos de cuidados gerenciados; As mais comuns são as organizações de manutenção da saúde (HMO), organizações de provedores preferenciais (PPOs) e organizações de provedores exclusivos (EPOs). Os planos dão acesso aos membros a uma rede de médicos e hospitais, mas cada um coloca certas restrições sobre o nível de inclusão do sistema, bem como a capacidade de acesso aos cuidados fora da rede.

O impacto da legislação

As organizações de cuidados gerenciados projetaram esses planos para acomodar uma ampla gama de necessidades de membros, mas a Lei de Cuidados Acessíveis (ACA), que foi criada em 2010, causou a demanda por ainda mais planos de projetos. A ACA expandiu o alcance de empresas de cuidados gerenciados para membros anteriormente sem seguro ou sem seguro, gerando um conjunto maior de potenciais novos membros, mas também pressionou as margens e lucratividade das organizações. O ACA, que exige que todos os americanos tenham seguro de saúde, tenha causado maior incerteza em torno de algumas das variáveis ​​que aplicam os pressupostos utilizados pelos atuários no cálculo dos prêmios de seguro, resultando em menor confiança em torno dos custos médicos esperados e mais volatilidade em torno das margens antecipadas e ganhos. Além disso, o ACA introduziu mais incerteza nos modelos comerciais de organizações de cuidados gerenciados que cresceram ainda mais como o governo da U. S.; já o maior jogador continua a patrocinar uma maior porcentagem de membros. Além disso, o governo dos EUA pode, a qualquer momento, introduzir mudanças em regulamentos que influenciam os custos dos serviços, mudanças que serão ainda mais impactantes para os modelos de lucro do que em qualquer época do passado, à medida que o número de indivíduos patrocinados pelo governo cresce para tornar-se maior percentual dos membros totais do plano.

É por causa dessa incerteza introduzida pela ACA que tem muitas empresas de cuidados gerenciados preocupadas com possíveis perdas financeiras. Como resultado, as grandes empresas de cuidados gerenciados estão em uma lágrima de fusão e aquisição (M & A) desde 2010. O volume do negócio aumentou de cerca de 13 em 2010 para cerca de 27 em 2012. Embora o volume do negócio tenha diminuído em 2013 para 15, 2014 foi outro forte ano, atingindo 22 negócios anunciados.Na verdade, de acordo com os consultores da PricewaterhouseCoopers (PwC), houve quase um aumento de 50% no volume de negócios e 1, aumento de 500% no valor do negócio com os 22 negócios anunciados em 2014 em relação a 2013.

Tendências de M & A

As organizações de cuidados gerenciados de maneira única tentaram mitigar sua exposição a um determinado tipo de membro, expandindo o número de membros e desenvolvendo um mix de membros mais amplo. Eles também procuraram evoluir ampliando sua fonte patrocinadora. Essas tentativas levaram a uma tendência para a aquisição de empresas pequenas e especializadas específicas e planos de saúde que participam de programas de cuidados de saúde patrocinados pelo governo de acordo com o grupo de assessoria de saúde, o Grupo Camden. Isso significa focar pequenas seguradoras de saúde que visam uma determinada população ou só são oferecidas em uma determinada região. Exemplos incluem planos de saúde dos estudantes ou planos da AARP. "O que vimos recentemente é um exemplo de planos de Medicaid que estão sendo adquiridos por grandes planos de saúde, e isso continuará a ocorrer e provavelmente acelerará", prevê o Grupo Camden.

O Medicaid é um seguro de saúde financiado pelos governos federal e estadual. Só está disponível para indivíduos de baixa renda ou aqueles que se qualificam com base em necessidades. As organizações de cuidados gerenciados estão interessadas no Medicaid porque tem vários recursos atraentes. Primeiro, os planos da Medicaid permitem que organizações de cuidados gerenciados tenham acesso a uma grande base de membros, permitindo atingir a massa crítica. Quanto mais membros os serviços de uma organização, mais fácil é espalhar os custos e maior a probabilidade de os membros saudáveis ​​(que usam muito poucos serviços e custam muito pouco) compensarão ou pagarão os custos dos insalubres (que são mais caros). Também fornece acesso a beneficiários duplos elegíveis. Dual eligibles são indivíduos que qualificam e recebem benefícios completos do Medicaid e alguma assistência do Medicare. Uma vez que esses indivíduos se juntam a uma rede, eles tendem a permanecer na rede, e à medida que envelhecem, eles se mudam para o Medicare, proporcionando longevidade. Por fim, o Medicaid, devido à sua amplitude, melhora a rede de entrega, que é um atributo importante para a captura de membros. A rede refere-se à profundidade e amplitude dos fornecedores. Quanto mais provedores, mais atrativa é a rede para os membros, mas quanto mais custosa é a organização de cuidados gerenciados, a menos que eles possam compensar os custos por ter uma ampla base de associados. Esta tendência, Medicaid e especialidades, aquisições de nicho, deverão continuar.

A linha inferior

Organizações de cuidados gerenciados têm lutado um jogo de soma zero por um longo período de tempo. A promulgação da ACA mudou o jogo expandindo o potencial grupo de membros, mas também causou mais incerteza e volatilidade. Para compensar os efeitos do ACA, as organizações de cuidados gerenciados se concentraram na aquisição de novos membros através de aquisições que os ajudem a compensar algumas das incógnitas, obtendo um grupo de membros "conhecido" ao mesmo tempo em que aprimoram suas redes.