O setor de instalações de saúde inclui hospitais, centros de cirurgia ambulatorial, cuidados de longa duração e outras instalações, como centros psiquiátricos. Muitos dos drivers de desempenho são os mesmos para o grupo como um todo, embora os hospitais enfrentem desafios únicos - eles operam em um ambiente de alto custo fixo com centros de perda de lucro, como salas de emergência que não podem afastar os pacientes e, assim, acumular mal despesas da dívida. Os centros de cirurgia e os cuidados de longa duração têm modelos de negócios com fins lucrativos que apresentam custos fixos mais baixos e dívidas incobráveis ​​insignificantes.

Unicidade dos Hospitais

Apesar dos altos custos fixos e do aumento da concorrência, os hospitais mostraram um crescimento histórico constante em parte por causa da assistência governamental através da legislação. Uma vez que a maioria dos hospitais da U. S. não tem fins lucrativos e em ambientes rurais onde o hospital pode ser a única fonte de cuidados médicos por muitas milhas ao redor, o governo tem uma obrigação não escrita para assegurar que eles possam operar financeiramente. As taxas de reembolso do Medicare tendem a ser altas o suficiente para garantir que a maioria dos hospitais permaneçam à tona, criando um amortecedor negativo para os hospitais negociados publicamente.

Portanto, qualquer hospital que possa maximizar seus lucros executando eficientemente através de controles de custo e garner market share, oferecendo um melhor serviço e produto (ortopedia, serviços cardíacos e médicos mais renomados) pode crescer mais rápido do que seu pares. Ao longo da última década, o CAGR de dois anos do EBITDA dos hospitais foi de 10%, o que é um crescimento extremamente estável e forte ao longo de um ciclo econômico completo.

Importantes métricas de investimento

Os preços das ações das empresas que operam instalações de saúde são impulsionados principalmente pelo nível de reembolso do Medicare. Quando o Medicare faz mudanças em seus pagamentos, ele geralmente impacta os lucros e compartilha os preços em um grau maior do que o esperado, tanto no lado oposto como na parte de baixo. Outros drivers incluem (as cotações de dados são do relatório do Bank of America Merrill Lynch em abril de 2013):

• Volumes ou ocupação, que, a longo prazo, estão ligados ao crescimento populacional mais mudanças demográficas, mas também dependem do nível da concorrência. Historicamente, os volumes hospitalares mostraram crescimento de cerca de 1-2%, mas agora está mais perto de 0-1% porque a concorrência (centros cirúrgicos e cuidados de longa duração) estão roubando volumes. Alguns hospitais estão agora em risco de falhar. Como resultado, o governo federal decretou leis que não permitem que novos centros ambulatoriais sejam construídos para que a concorrência diminua.
• Preços que as companhias de seguros pagam aos hospitais por serviços para pacientes, também chamados de preços comerciais (seguradoras de saúde não governamentais), que se baseiam mais nas tendências do mercado do que nos orçamentos governamentais e são negociados entre cada hospital e seguradora. Historicamente, os preços comerciais tiveram um crescimento anual de 5-7%.
• Crescimento de custos - os maiores componentes são os custos de mão-de-obra e de fornecimento, e a capacidade do hospital para contê-los.
• Implementação de capital sob a forma de aquisições. Os hospitais são empresas de alto fluxo de caixa, e geralmente passam por ciclos de aquisição, empregando seu fluxo de caixa livre mais alavancagem. Os hospitais não são escaláveis, então os investidores devem procurar empresas que compram ativos com desempenho inferior em locais bons (demografia / população positiva) e onde melhorar a eficiência operacional pode aumentar as margens. As aquisições tendem a ser positivas para as ações no longo prazo, à medida que as margens melhoram. No entanto, os investidores devem ser cautelosos quando as empresas fazem aquisições para aumentar o crescimento porque o crescimento em suas instalações atuais diminuiu.
• Dívida, que é a quantidade de contas incobráveis ​​que os hospitais dispensam de pacientes não segurados ou sub-segurados. Isso tende a ser um risco negativo para os estoques, porque os investidores percebem dívidas incobráveis ​​como mais negativas para a rentabilidade do que realmente tendem a ser, resultando em um risco negativo para os preços das ações. A dívida ruim historicamente mostrou um crescimento de 8-10%, mas a reforma da saúde deve mitigar um pouco.

Tomada de decisão

Ao decidir se deve investir, deve considerar-se o seguinte:

1. O setor é atraente? Antes de investir em estoques de instalações de saúde, os investidores precisam determinar se o ambiente regulatório será positivo. Esses estoques estão sujeitos a uma enorme quantidade de risco sempre que os relatórios da mídia sobre as mudanças no preço do Medicare - alguns dos quais afetam os lucros de uma empresa e alguns que afetam do ponto de vista puramente psicológico. Por exemplo, em 15 de agosto de 2013, o Medicare anunciou uma taxa de reembolso abaixo das expectativas - um aumento para 2013-14 que será apenas de 0,7% em relação ao aumento de custo esperado de 2. 5%. Community Health Systems (NYSE: CYH CYHCommunity Health Systems Inc4. 33-1. 59% Criado com o Highstock 4. 2. 6 ), um dos maiores grupos de hospitais públicos , viu suas ações caírem 5. 9% no dia e no dia seguinte ao anúncio.
2. Após uma chamada positiva do setor, o próximo passo é determinar qual tipo de facilidade é atraente. De todos os estabelecimentos de saúde comercializados em bolsa, os hospitais têm o maior limite de mercado e oferecem o maior número de ações para escolher. A decisão pode não ser uma escolha total ou nenhuma. Por exemplo, se as taxas do Medicare forem elevadas acima do esperado, então investir em um hospital e facilidade de cuidados de longo prazo pode ser prudente. A decisão também deve basear-se nas expectativas de níveis de competição e no ambiente regulamentar esperado (por exemplo, moratórios sobre novas construções para centros de cirurgia ambulatória, etc.).
3. Uma vez escolhido o tipo de instalação, é necessário um mergulho profundo nos nomes individuais. A localização da instalação é crucial para a ocupação. Se uma instalação estiver localizada em uma área onde o crescimento populacional deverá ser maior do que a média devido às tendências migratórias (imigração, baby boomers movendo-se para o sul, etc.), então essas instalações devem exceder o crescimento esperado do volume médio de 0-1%. Além disso, se os volumes mais elevados deverão resultar em procedimentos mais lucrativos (cardíacos ou ortopedistas), o crescimento do lucro por volume impulsionará o crescimento do EBITDA acima da média. É importante também notar se o crescimento do volume resultará em maiores pacientes não segurados, o que poderá causar que as dívidas incobráveis ​​aumentem acima do nível médio de 8 a 10%, resultando em um impacto negativo nos lucros.
4. Finalmente, a força da equipe de gerenciamento deve ser considerada. Insight sobre as estratégias de aquisição bem-sucedidas, a capacidade de conter os custos através de controles de custos prudentes e a previsão de construir ou melhorar as instalações são chaves para um investimento bem sucedido a longo prazo.

Avaliação

Determinar se o estoque é atraente é o passo final. Os estoques das instalações de saúde são melhor avaliados usando uma métrica múltipla corporativa. Essa é a métrica preferida, porque ela se ajusta à alavancagem, que pode ser alta durante um forte ciclo de aquisição e para depreciação e amortização, impactadas pela construção / imóveis. Historicamente, os estoques hospitalares negociaram em uma faixa de EV / EBITDA de 5. 5-9. 0. Se estiver usando um múltiplo de preço para lucro (P / E) para comparar com outros setores, a P / E média histórica para estoques hospitalares foi de 14,1 e em um intervalo de 10 a 20. A avaliação dos centros de cuidados de longa duração e cirurgia ambulatória tem uma base de estoque por estoque, já que poucas empresas públicas estão em cada subsector. Qualquer estoque identificado como sendo um investimento atraente e negociando abaixo da média ou fora do intervalo deve ser considerado uma compra.

A linha inferior

As instalações de saúde podem oferecer oportunidades de investimento atraentes. Os preços das ações neste setor produziram um CAGR de cinco anos de 13,6% em relação ao S & P 500 em 10%, de acordo com um relatório publicado pela Bank of America Merrill Lynch Global Research em abril de 2013. Existem muitos fatores-chave, alguns dos quais estão fora do controle das empresas. No entanto, os fundamentos fortes, incluindo a eficiência operacional, devem permitir aproveitar os principais drivers. O reembolso do Medicare é crítico, bem como os volumes esperados e reais, as taxas de ocupação da cama e o nível da competição. EV / EBITDA é a métrica de avaliação preferencial e deve ser usado para comparar empresas para encontrar oportunidades subvalorizadas.