A diferença de cobertura da Parte D do Medicare, também conhecida como "buraco de donut" do Medicare, é um período durante o qual uma pessoa tem cobertura de medicamentos com receita limitada ou sem receita médica. Este artigo discute como o hiato de cobertura funciona e o que você pode fazer para diminuir seus efeitos.

Qual é a diferença de cobertura?

O Programa de Desconto de Cobertura Gap começou em janeiro de 2011. A maioria dos planos de medicamentos prescritos da Parte D do Medicare tem essa provisão de furos de filhós. Isso significa que, uma vez que um indivíduo e seu plano do Medicare gastaram uma quantia predeterminada de dinheiro em medicamentos prescritos, o indivíduo deve pagar 100% das despesas de desembolso de medicamentos adicionais, até o valor especificado fora do prazo, limite do valor do dólar de bolso. O limite de dólar desembolsado inclui itens como a franquia anual do plano, coseguros e co-pagamentos, e as despesas reais no intervalo de cobertura.

Alguns planos de prescrição sob a Parte D do Medicare podem cobrir certos itens enquanto o indivíduo está na lacuna de cobertura. Por exemplo, os planos muitas vezes fornecem cobertura para medicamentos genéricos, enquanto na diferença de cobertura, no entanto, esses tipos de planos geralmente têm um prémio mensal mais alto e podem não valer a pena os custos extras adicionais. Uma vez que uma pessoa atinge o limite das despesas de bolso, enquanto na diferença de cobertura, apenas um pequeno co-seguro ou montante de co-pagamento é cobrado pelo restante do ano civil.

Quando a lacuna da cobertura começa?

O valor em dólares que a lacuna de cobertura pode dar início pode mudar a cada ano. De acordo com os Centros de Medicare e Medicaid Services (CMS), em 2016, a diferença de cobertura entra em uma vez que um indivíduo e o plano de prescrição da Parte D do Medicare do indivíduo gastaram US $ 3, 310. É importante notar que esse valor é o varejo total custo dos medicamentos cobertos, e não o que o indivíduo gasta pessoalmente na farmácia para os medicamentos. Os $ 3, 310 são calculados usando o preço de venda a retalho do indivíduo que é negociado pelo plano específico. Diferentes planos tipicamente têm diferentes preços negociados de venda a retalho.

Exemplo de prêmios pagos ao longo do ano

O que se segue é um exemplo do que um indivíduo paga ao longo de 2016 sob um plano típico de medicamentos com receita médica do Medicare, assumindo que ele ou ela usa o plano todas as vezes prescrição os medicamentos são adquiridos. Tenha em mente que todos esses valores e limites em dólares podem mudar de ano para ano, pelo que é aconselhável consultar um especialista para confirmar os valores futuros.

No âmbito de um plano de medicamentos com receita médica do Medicare, existem quatro fases categóricas principais de cobertura ao longo do ano: franquia anual, co-pagamento ou co-seguro, diferença de cobertura e cobertura catastrófica.

1) Dedução anual - Durante esta fase, o indivíduo deve pagar o custo total dos medicamentos prescritos até que o valor total em dólares gasto atinja a franquia do plano.Em 2016, esse valor é de $ 360. Depois que o indivíduo paga esse valor, o plano começará a pagar suas partes dos custos.

2) Copago ou coseguro - Durante esta fase, o indivíduo paga um co-pagamento especificado pelo plano e o plano paga a parte especificada dos medicamentos. Isso continua a ocorrer até os custos totais, mais a franquia, atingem o limite predeterminado. Em 2016, esse limite foi de US $ 3, 310.

3) Intervalo de cobertura - Uma vez que o total gasto entre o indivíduo e o plano atingiu US $ 3, 310, o indivíduo entra no intervalo de cobertura. Em 2016, isso significa que o indivíduo deve pagar 45% do preço negociado do plano para medicamentos com receita de marca e 58% do preço negociado para medicamentos genéricos. Os montantes gastos são totalizados e, uma vez alcançado um certo nível de dólar, o indivíduo deixa a diferença de cobertura. Em 2016, esse valor era de US $ 4,8 mil.

4) Cobertura catastrófica - Depois que as despesas totais de desembolso do indivíduo equivalem a US $ 4 850, a diferença de cobertura termina e ele entra em uma cobertura catastrófica. Nesta fase, sempre que os medicamentos prescritos são comprados, o indivíduo paga apenas 5% do custo, ou US $ 2. 65 copago de medicamentos genéricos até o final do ano.