A cobertura de seguro de saúde de navegação é uma tarefa monumental. Há algo diferente sobre os cuidados de saúde que cria um problema de agência entre os diferentes participantes do sistema, sendo o mais impressionante que o consumidor não diga em que serviços são prestados, quais serviços são cobertos e quanto ele será responsável para pagar. Não é um cenário incomum que um médico solicite um serviço, o paciente segue as ordens do médico, o seguro paga apenas uma parcela ou nenhuma e o paciente fica detido com uma conta.

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Outro cenário comum é um paciente que chama seu médico para pedir o preço de um serviço específico, apenas para ser informado o preço é desconhecido. Ninguém iria para a loja local de eletrônicos e pediu para comprar uma TV sem o preço, ainda assim, nos cuidados de saúde, isso é frequentemente o caso. No entanto, as companhias de seguros de saúde, tradicionalmente conhecidas como uma espécie de gatekeeper para cuidados de saúde, reconheceram isso e nos últimos anos tentaram melhorar a transparência de preços. Apesar desses esforços, há muitas armadilhas associadas à cobertura do seguro de saúde e aprender a navegar em torno disso deve fazer para um consumidor de saúde mais educado.
Medicare - O Roteiro
O Medicare, o roteiro mais seguido dos planos de seguros comerciais, fornece a maior visão sobre os benefícios cobertos para os consumidores. O sistema Medicare é um sistema de seguro de saúde gerido pelo governo federal concedido principalmente aos cidadãos da U. S.C. idade 65 e mais velhos. Em geral, a base para todo o projeto de benefício do seguro de saúde é o sistema Medicare. Muitos benefícios do plano básico do modelo de seguro de saúde comercial após os benefícios concedidos aos beneficiários do Medicare. O foco é a saúde e o bem-estar em vez da doença; Os exames físicos anuais não são totalmente cobertos pelo Medicare e o tratamento de doenças graves também geralmente requer um pagamento de co-pagamento ou co-seguro. Após a configuração do plano básico, outros benefícios são adicionados de acordo com os requisitos do patrocinador do plano (como um empregador).

Para entender os conceitos básicos do que está coberto pelo plano do Medicare, você pode visitar o Medicare. site com. Medicare não é um sistema de "early adoptive"; portanto, a maioria das novas tecnologias geralmente não são cobertas, ou tão robustamente quanto outras, mais tecnologias testadas no tempo. Um exemplo são stents liberadores de drogas versus stents metálicos nus em procedimentos cardíacos ou substituições ceras de quadril versus metal tradicional. É muito mais fácil obter cobertura para procedimentos comprovados e não aqueles que podem ser considerados como "procedimentos de teste". Da mesma forma, os testes de laboratório cobertos geralmente estão atrasados ​​com a tecnologia mais recente; Um exemplo é o teste de pap pré-flexível.

Serviços geralmente não cobertos Embora cada plano de benefícios seja diferente dependendo das necessidades do patrocinador e (para tornar as coisas ainda mais complicadas), dependendo dos regulamentos estaduais, conforme cada estado possui seu próprio comissário de seguros , existem serviços que geralmente não são cobertos pela maioria dos planos.

1. Custos de beleza Muitos serviços que melhoram a aparência exterior de uma pessoa, como a cirurgia plástica e alguns procedimentos dermatológicos, muitas vezes não são cobertos por planos típicos. Curiosamente, porque os consumidores optam por ter esses procedimentos, há uma ótima transparência de preços para eles. Se um consumidor quer remoção de cabelo a laser, ele pode ligar para qualquer número de provedores e cada um poderá citar imediatamente um preço.
2. Tratamentos de fertilidade Estes custos geralmente não são cobertos pelo seguro de saúde, embora as seguradoras de saúde sejam obrigadas a pagar todos os testes necessários para fazer um diagnóstico. No entanto, esta é uma das áreas de tratamento que diferem entre os estados.
3. Off Label Os medicamentos prescritos são testados e aprovados para distúrbios específicos, como doenças auto-imunes. Às vezes, essas drogas podem ser prescritas para distúrbios não listados no "rótulo". Em alguns casos, a companhia de seguros pode rejeitar o pagamento desses usos fora do rótulo.
4. Nova tecnologia em produtos ou serviços
   A cobertura desses custos geralmente ocorre lentamente, especialmente se a tecnologia não demonstrar benefício adicional para os custos adicionais. As empresas médicas são encarregadas de provar que um novo medicamento, produto ou teste proporciona um benefício mensurável para o consumidor, de modo que o custo melhorará as taxas de mortalidade ou morbidade. Uma vez que o Medicare não é um adotador inicial de novas tecnologias, outros planos de seguro geralmente seguem o exemplo e aguardam mais dados antes de incluí-lo nos benefícios cobertos.

Recurso Embora existam serviços normalmente não cobertos, existem "casos especiais" em que as companhias de seguros fazem exceções e cobrem esses serviços. No entanto, em muitos casos em que os serviços não são cobertos, existem vários outros cursos de ação que os consumidores podem tomar para pagar o serviço.

• Nos casos em que uma nova tecnologia oferece benefícios adicionais em relação à tecnologia mais antiga, os consumidores têm vários cursos de ação a serem levados para que a companhia de seguros pague. Muitas companhias de seguros exigem que os médicos "provem" por que o procedimento ou o produto mais caro é mais benéfico. Além disso, muitas vezes uma companhia de seguros pode pagar um montante específico para um procedimento e o paciente pode pagar a diferença para obter a nova tecnologia, cobertura parcial está disponível. O primeiro passo neste processo é discutir a cobertura com a companhia de seguros, determinar o que será coberto e ter um acordo com o médico pelo custo total e o que será exigido para você.
• Muitos novos medicamentos ou serviços introduzidos no mercado são submetidos a ensaios para testar benefícios ou usos adicionais. Os consumidores podem tentar entrar em um dos ensaios e obter o serviço ou produto como parte do teste.No entanto, embora cada teste tenha sido projetado de forma diferente, muitos têm um grupo de participantes que recebem um "placebo", um tratamento falso, de modo que você não tenha garantido o medicamento ou o serviço. O seu médico deve poder ajudá-lo a aprender sobre os ensaios disponíveis, uma vez que a FDA exige a listagem de ensaios de medicamentos (ensaios clínicos, gov).
• As companhias de seguros de saúde oferecem a opção de segurados de comprar um piloto, um recurso de política adicional, para um benefício coberto específico. No entanto, esses pilotos podem ser dispendiosos e podem não ser comprados para todos os tratamentos.
• Pessoas cobertas podem contestar uma negação por uma companhia de seguros. Cada companhia de seguros é obrigada a fornecer um segurado com o procedimento necessário para apelar uma negação. Além disso, se o processo de recurso resultar em outra negação, o consumidor segurado pode recorrer ao comissário estadual de seguros para rever o recurso. O processo pode ser um tanto longo, mas muitas vezes não tem custo para o segurado.

Outras armadilhas de seguros Alguns escritórios de médicos ajudarão os consumidores a navegar pelo labirinto de seguros para determinar a cobertura. No entanto, como consumidor, é recomendável que você fale diretamente com a companhia de seguros para validar que o procedimento está coberto. Apesar desta recomendação (como talvez alguns de vocês possam atestar), as companhias de seguros às vezes não falam com o membro, e apenas com o consultório do médico, uma experiência bastante frustrante. No entanto, a persistência geralmente compensa. Há muitas outras armadilhas da cobertura de seguro que os consumidores precisam estar cientes. Alguns dos mais comuns são:

• A pré-aprovação é uma área de importância para prestar atenção, pois muitos planos de seguro exigem pré-aprovação para procedimentos específicos.
• Na rede versus fora da rede - muitos planos de seguro são projetados com médicos e instalações na rede. Esses provedores dentro da rede geralmente têm um contrato negociado com a companhia de seguros para pagar um preço acordado para diversos serviços. Certifique-se de que todos os componentes para um procedimento sejam cobertos. Por exemplo, verifique se não apenas um cirurgião e o hospital estão em rede, mas também o anestesista. Verifique se os testes são enviados para uma rede ou laboratório preferido.
• O custo e a cobertura dos medicamentos prescritos variam dependendo do formulário do plano. O formulário, normalmente encontrado no site de uma seguradora de saúde, detalha medicamentos mais baratos por meio do nível 1 versus níveis 3, substitutos ou versões genéricas dos medicamentos. Também algumas drogas especiais, como medicamentos injetáveis, podem requerer pré-aprovação adicional antes que a companhia de seguros pague por elas.

Conclusão Compreender e trabalhar de acordo com as diretrizes do seguro de saúde é complexo. Muitas empresas oferecem aos membros acesso a uma grande quantidade de informações em sites seguros. Esta informação pode ajudar os membros a selecionar um médico ou instalação, revisar o formulário de medicamentos e aprender outras informações interessantes. Além de aprender o que é um benefício coberto, ter uma discussão ao vivo com um representante de seguros é o melhor curso de ação.À medida que cada vez mais os custos dos cuidados de saúde estão sendo empurrados para o membro, mais e mais da decisão "compras" também deve ser feita pelo membro.

VER: Seguro de saúde: pagando por condições pré-existentes