Novas regras de pagamento do Medicare que começaram em 1 de abril podem afetá-lo como paciente. A nova iniciativa de pagamento empatado do Medicare para substituições de quadril e joelho e outras cirurgias de substituição de juntas de extremidade inferior, propostas em julho passado e finalizadas em novembro, afectam cerca de 800 hospitais em 67 cidades escolhidas aleatoriamente nos EUA.

É chamado de Modelo de Assistência Integral para Substituição Conjunta (CJR), e seu objetivo, de acordo com o Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA (HHS), é minimizar complicações e readmissões hospitalares após essas cirurgias, que são as mais comuns cirurgias internas recebem os beneficiários do Medicare. O modelo CJR dará aos hospitais um incentivo financeiro para coordenar o atendimento dos pacientes entre seus médicos e outros prestadores de cuidados de saúde que possam estar envolvidos nos procedimentos e cuidados pós-operatórios, como agências de saúde em casa e instalações de enfermagem especializada.

Os Centros de Serviços de Medicare e Medicaid (CMS) esperam que o programa melhore os resultados dos pacientes e estima que economizará US $ 343 milhões em cinco anos. Em 2014, o Medicare gastou mais de US $ 7 bilhões em hospitalizações por mais de 400 mil cirurgias de substituição de quadril ou joelho, de acordo com HHS. Cada procedimento e sua recuperação custam o Medicare entre US $ 16, 500 e US $ 33 000 em média, dependendo do hospital e sua localização.

O que são pacotes pagos?

Sob um sistema de pagamento empacotado, as seguradoras reembolsam aos prestadores uma quantia fixa para um episódio de cuidados, que começa na data em que o paciente cirurgia e termina 90 dias depois que o hospital o descarrega. Em contrapartida, os pagamentos de taxa por serviço reembolsam os prestadores de forma fragmentada por cada serviço que os pacientes recebem. A preocupação é que o sistema de cobrança por serviço recompensa a quantidade de serviços prestados, independentemente da eficácia deles. Isso cria incentivos para aumentar os gastos com saúde.

O Medicare usou pagamentos empacotados para determinados procedimentos por décadas, mas agora só usará este sistema para substituições de juntas de extremidade inferior e somente em hospitais selecionados, como parte dos Pagamentos de Cuidados Forjados Melhoria (BPCI) iniciativa. HHS diz que o modelo CJR está seguindo a liderança de prestadores de cuidados de saúde privados que começaram a pagar pagamentos por serviços ortopédicos.

Como os incentivos financeiros funcionarão

O Medicare ainda pagará os prestadores de acordo com a remuneração, à medida que os procedimentos são realizados, mas agora verá o quanto os hospitais reclamam, no total, para toda a extremidade inferior - cirurgias de substituição conjunta que realizam durante o ano. Hospitais que excedem as medidas de qualidade e desempenho com base em como seu custo médio por procedimento se compara com o preço-alvo do Medicare por procedimento receberá pagamentos adicionais do Medicare; Se eles forem curtos, eles devem o dinheiro do Medicare.O alvo de gastos de cada hospital é diferente, dependendo de seus gastos históricos e regionais para substituições de quadril e joelho. As novas regras alteram o risco de complicações pós-cirurgia para hospitais; Isso é chamado de "modelo de pagamento por desempenho". "

No primeiro ano do programa, os hospitais não devem o Medicare, se não cumprirem os padrões de desempenho. As penalidades irão entrar em fase durante os três anos seguintes, com um limite de parada de perda de 5% no segundo ano (que começa em 1º de janeiro de 2017, não 1 de abril), 10% no ano três e 20% nos anos quatro e cinco. Há também limites de stop-gain sobre o quanto os hospitais podem se beneficiar, o que HHS diz que "protegerá a saúde dos beneficiários". "Os mercados incluídos representam uma quarta dessas cirurgias em todo o país.

Riscos e Benefícios para Pacientes

Se você possui uma cirurgia de substituição de quadril ou joelho, você poderia ter complicações, como uma infecção ou uma falha no implante. Você poderia precisar de cirurgia adicional para corrigir dor incomum ou instabilidade articular. Os pacientes certamente querem evitar a dor, os riscos para a saúde, os aborrecimentos e os custos adicionais associados a tais complicações. Se as novas regras de pagamento do Medicare realmente reduzem as complicações pós-cirúrgicas, os pacientes estarão melhores. Mas ainda não sabemos quais serão os resultados.

As penalidades financeiras do novo programa dão aos hospitais um incentivo para enviar os pacientes para casa o mais rápido possível após terem operado com hip ou joelho-substituição. Eles também dão aos hospitais um incentivo para fornecer cuidados de alta qualidade que minimizem o risco de pacientes terem problemas após a cirurgia. Os limites de penalidades e recompensas destinam-se a desencorajar os hospitais de tomar atalhos ou fornecer cuidados inadequados.

Lembre-se de que a situação de cada indivíduo é diferente. Se um paciente sente que ele ou ela está sendo enviado para casa muito cedo, ou não está sendo fornecido com cuidados pós-operatórios suficientes, é importante desafiar essas decisões. Os pacientes com Medicare têm direito a uma revisão imediata pela Organização de Melhoramento da Qualidade do Beneficiário e da Família em sua área. Clique aqui para obter informações sobre como esse processo de "apelação rápida" funciona - você deve apelar "o mais tardar no dia em que você está agendado para ser dispensado do hospital", de acordo com o site do Medicare. Há também um procedimento se você perder o prazo "rápido". Além disso, você pode querer levantar o problema com o advogado paciente do hospital.

Um estudo de três anos no Langone Medical Center da Universidade de Nova York, que fazia parte do programa piloto do governo para testar o novo sistema, descobriu que os pagamentos empacotados reduziam as taxas de duração e de readmissão e, portanto, os custos - para a melodia de cerca de US $ 7 000 por procedimento - para pacientes com Medicare que recebem substituições de quadril ou joelho. (Para mais, consulte Quando você pode e não pode demorar a inscrição no Medicare e Como evitar penalidades ao adiar o Medicare .) Como poderiam antes de 1 de abril, os pacientes que recebem cuidados em as áreas onde o novo programa está em vigor são livres para escolher seus médicos e hospitais para procedimentos de substituição de juntas de extremidade inferior e cuidados pós-operatórios.

A linha inferior

Como parte do objetivo maior do Medicare de pagar provedores por qualidade em quantidade, o novo modelo de pagamento para cirurgias de substituição de quadril e joelho que começou em 1 de abril irá mudar gradualmente a maneira como os prestadores são pagos. O novo programa será executado até 31 de dezembro de 2020. Naquela época, saberemos o quão eficaz foi para melhorar os resultados para os pacientes e economizar dinheiro, e o governo decidirá como proceder. (Para mais informações, consulte As Regras de Medicare Medicare e Senior Health .)

Se você se preocupar enquanto isso? Provavelmente não, mas tenha certeza de que está recebendo cuidados adequados e fala se você está preocupado que não o seja.