Quando o Congresso aprovou a Lei do Cuidado de Saúde Acessível em 2010, pacientes, prestadores de cuidados de saúde e companhias de seguros de saúde, todos preocupados com a mudança de paisagem dos custos de medicamentos prescritos. Uma classe de empresas chamadas gerentes de benefícios de farmácia, ou PBMs, floresceu no ambiente de difícil navegação do sistema de saúde moderno. O maior dos PBMs, Express Scripts (ESRX ESRXExpress Scripts Holding Co60. 60-0. 03% Criado com o Highstock 4. 2. 6 ), trabalha com os clientes para fazer o processo de compra de receita médica medicamentos mais fáceis e menos onerosos. A empresa baseada em St. Louis, Mo. foi incorporada em 1986 e agora detém o ponto número 22 na lista 2015 Fortune 500. Tem receita de mais de $ 100 bilhões e lucros em mais de US $ 2 bilhões. ( Leia mais em Investir no setor de saúde).

Por que os gerentes de benefícios de farmácia?

Express Scripts assina clientes (como hospitais e companhias de seguros de saúde), prometendo reduzir os custos crescentes de medicamentos com receita médica. Conforme descrito por Express Scripts, "as empresas de PBM combinam processamento de pedidos de farmácia de varejo e gerenciamento de rede, gerenciamento de formulários, gerenciamento de utilização e serviços de farmácia de entrega em domicílio para desenvolver uma oferta integrada de produtos para gerenciar o benefício de medicamentos prescritos para pagadores. "

De acordo com o relatório anual da empresa de 2014, "Os custos médicos totais para os empregadores continuam a superar a taxa de inflação global … Espera-se que as despesas nacionais de saúde como porcentagem do produto interno bruto aumente para 19. 3 % em 2023 de cerca de 17,6% em 2014 de acordo com os Centros de Serviços de Medicare e Medicaid. "

Os Stakeholders

Express Scripts tem três principais partes interessadas: seus clientes, os membros do cliente e ele próprio. Os clientes incluem seguradoras de saúde, empregadores e governo estadual e federal (através do Medicaid no plano estadual e planos do Medicare e do Plano de Cuidados Acessíveis no nível federal). Os membros do cliente são os pacientes (ou consumidores de medicamentos prescritos).

Express Scripts concentra-se em três áreas-chave para reduzir os custos e gerar lucro:

Gerenciamento de formulários:

• Express Scripts estabelece formulários, que são listas de medicamentos designados que beneficiam os gerentes de planos estão dispostos a pagar em nome do paciente / cliente. Esses formulários são tipicamente em camadas, de modo que o primeiro nível contenha drogas cobertas e tenha o menor co-pagamento através da camada superior que tenha o maior co-pagamento. Os Formularios beneficiam as três partes interessadas: o cliente beneficia de menores custos de medicamentos e os benefícios do paciente / cliente através de um menor co-pagamento. Como todas as empresas de gerenciamento de benefícios de farmacias, o Express Scripts também negocia com fabricantes de medicamentos para descontos por volume (descontos) em medicamentos nos formulários, passando uma parcela dessas economias junto aos seus clientes, mantendo o restante como lucro. Local de distribuição:
• Existem duas maneiras pelas quais os clientes podem adquirir seus medicamentos prescritos, em um local de varejo ou através do correio. Os PBM geralmente possuem uma ampla rede de farmácias de varejo. A rede Express Scripts consiste em mais de 69 mil farmácias de varejo, que representam mais de 95% de todas as farmácias de varejo dos EUA em 31 de dezembro de 2014. A empresa usa seu tamanho e escala para negociar os preços dos medicamentos com a rede de varejo e receber descontos, alguns dos quais são transmitidos ao cliente e alguns dos quais são retidos como lucro. O pedido de entrega por correspondência é outro método de entrega de medicamentos. Médico envie a receita ao sistema Express Scripts diretamente e o paciente recebe o medicamento no correio. Isso geralmente é usado para drogas que são tomadas de forma contínua, em vez de prescrições únicas. Ao usar a ordem por correspondência, os pacientes têm menos chances de ficar sem drogas e o custo das drogas geralmente é muito mais barato também. Express Scripts benefícios porque eles não têm que pagar o intermediário (a farmácia de varejo) e eles possuem e controlam o centro de distribuição, resultando em menores custos e maiores margens de lucro para Express Scripts. Empurrando medicamentos genéricos:
• Express Scripts incentivar medicamentos genéricos sobre marca. Eles são capazes de melhorar as taxas genéricas de distribuição através do uso de prescrição eletrônica, que orienta os médicos para selecionar automaticamente um genérico e através do processo de distribuição de pedidos por correspondência. Incentivar o uso de medicamentos genéricos, como fazer com que os pacientes usem dispensários de pedidos por correspondência, gera maiores margens de lucro para a empresa.

Modelo de receita e lucro

Express Scripts obtém a maior parte das suas receitas com a entrega de medicamentos prescritos através da rede de varejo ou da distribuição por correspondência. As receitas da entrega de medicamentos prescritos representaram 98. 4 por cento das receitas em 2014, 98. 8 por cento em 2013 e 99 por cento em 2012. Express Scripts pode melhorar sua margem de lucro de várias maneiras: redução de custos através de compras em massa e descontos mais elevados , aumentando as taxas de distribuição genérica e aumentando a distribuição de pedidos por correspondência.

Competição

Express Scripts compete com outros PBMs que são independentes ou de propriedade de organizações de cuidados gerenciados ou farmácias de varejo, bem como outros concorrentes modelo de benefício como corretores. Embora existam baixas barreiras à entrada, existem muitos fatores que podem impedir a competitividade de um PBM, como a capacidade de contratar com farmácias de varejo, a capacidade de negociar descontos em medicamentos prescritos com fabricantes de medicamentos, a capacidade de navegar as complexidades de reembolso governamental e a capacidade de gerenciar custos e qualidade de medicamentos especiais.

A linha inferior

O modelo de negócios Express Scripts baseia-se na geração de poupanças, algumas das quais transmite a clientes e seus pacientes e alguns dos quais mantêm como lucro. Como o modelo de negócios está focado na redução de custos ao invés de aumentar os gastos, parece que o modelo de negócios será viável, desde que não haja mudanças drásticas na U.S. sistema de saúde.