Muito tem sido escrito sobre a Lei de Cuidados Acessíveis (ACA) e os efeitos de ripple que teve no mercado de seguros de saúde. Em seu primeiro ano, os sinos de alarme tocaram quando os consumidores e os analistas descobriram (às vezes o caminho mais difícil) que as seguradoras ofereciam planos de saúde com nomes familiares, mas com acesso severamente limitado a médicos e hospitais. Inicialmente, essas "redes estreitas" pareciam menores às redes tradicionais maiores.

Redes estreitas: melhor ou pior?

As redes estreitas são chamadas assim porque apenas uma porcentagem relativamente pequena de médicos da área são cobertos pelo plano (25% a 35%, geralmente). Esses planos tornaram-se notáveis ​​logo após a ACA ter sido implementada quando os consumidores enfrentaram surpresas indesejáveis, como não mais poderem visitar seu médico preferido. Para as seguradoras, as redes estreitas são uma forma de reduzir os custos.

Os consumidores já manipulam detalhes confusos e complexos ao escolher um plano de saúde. (Veja Escolha entre os planos de saúde Bronze, Silver, Gold e Platinum .) Aqueles que, nos últimos dois anos, selecionaram planos de rede restritos, muitas vezes não conheciam o tamanho limitado da rede e escolheram o plano devido ao seu menor prémio .

Uma vez que cerca de metade dos planos de saúde vendidos no mercado federal de seguros não fornecem cobertura para serviços fora da rede, os custos podem ser acentuados para os consumidores que participam de um plano de rede estreito, mas recebem cuidados fora da rede .

Desvantagens da Narrow Networks

A maior desvantagem para uma rede estreita é que ela pode deixar um consumidor vulnerável aos custos de cuidados fora da rede, particularmente se o consumidor não entender como usar seu plano de saúde. O uso acidental e não intencional de serviços fora da rede pode levar a enormes responsabilidades financeiras. (Um paciente ficou surpreso com uma factura de $ 117 000 por um cirurgião auxiliar fora da rede que ele nem sabia que estava na sala de operações).

Em segundo lugar, inconveniência e falta de proximidade geográfica são desvantagens potenciais para redes restritas . A maioria dos consumidores não quer se inscrever inadvertidamente para uma rede que abrange apenas fornecedores e instalações localizadas longe de casa. Isso pode acontecer em áreas metropolitanas que oferecem um grande número de pequenas redes. Os estudos mostram, no entanto, que se escolhido corretamente, o acesso geográfico em uma rede estreita é praticamente idêntico ao acesso irrestrito pelo plano.

Em terceiro lugar, alguns consumidores de uma rede estreita podem optar por não buscar cuidados, seja porque o provedor de escolha não está na rede, como porque os detalhes da cobertura são muito complicados de entender.

Uma desvantagem que estava presente no início do ciclo de vida do ACA, mas principalmente desapareceu, era que as redes estreitas não ofereciam consistentemente acesso a serviços especializados.Agora, cada plano tem provisões para todas as especialidades médicas. "As companhias de seguros são inteligentes o suficiente para saber que têm que ter as especialidades", diz Craig Gussin, vice-presidente de assuntos públicos da Associação de Seguradoras de Saúde da Califórnia. "Eles simplesmente não podem dizer que não oferecem esse tipo de cuidado. "O ACA agora exige que as redes sejam amplas o suficiente para garantir o acesso aos cuidados.

Vantagens de Narrow Networks

O menor preço é a maior vantagem das redes estreitas. Em todo o país, os prémios em 2016 para os planos de referência serão uma média de 7,5% superior à de 2015; O custo é uma consideração que afetará a maioria das pessoas que compram seguro. As taxas de alguns planos estão aumentando em 28% ou mais. As redes restritas contratam seletivamente, e excluem deliberadamente os prestadores de baixo desempenho. Assim, incentivam a concorrência por cuidados de alta qualidade a preços mais baixos.

Redes estreitas ajudam os consumidores a obter um seguro que não teria sido reembolsável. "Se o preço está certo, [uma rede estreita] pode funcionar" para muitos consumidores, diz Gussin. "O grande é que a pessoa tem seguro. Você prefere obter um seguro que pode pagar e ver um médico que não viu antes? O máximo que você vai pagar [out-of-pocket para o ano civil] é de US $ 6, 850. Sem seguro, a conta pode ser multimilionária. "

Também foi demonstrado que redes estreitas podem fornecer acesso e qualidade de atendimento tão bom quanto melhor que o oferecido por planos comerciais e patrocinados por empregadores.

Escolhendo o plano certo

FORNECEDORES: Os consumidores já estão sendo submetidos a um tratamento para uma condição médica ou quem, por algum outro motivo, deseja continuar a receber cuidados de certos provedores e as instalações devem começar com os nomes desses provedores . Entre em contato com os provedores diretamente para descobrir quais redes eles participam, ou entre em contato com a rede que deseja juntar e peça uma lista de provedores participantes.

CUSTO: Para outros consumidores, uma consideração primária é o custo. Cuidado com o preço da etiqueta. Os prémios são altamente visíveis, mas podem não ser o melhor preditor de custos globais de desembolso associados a cada plano. (Mesmo se o custo anual total for menor com um plano de dedução elevada, muitos consumidores escolherão um plano premium mais elevado).

A melhor maneira de comparar verdadeiramente os custos é estimar os cuidados que você precisará no próximo ano e calcular a soma dos prémios mais co-pagamentos e outros custos antecipados de desembolso, assumindo que sua estimativa é correta. Um plano de platina com um prémio de $ 600 pode vir com visitas de escritório de US $ 10, mas um consumidor mais jovem e geralmente saudável economizará no longo prazo indo com um plano de bronze com um prêmio de $ 300 e uma alta dedutível. O dinheiro economizado em prêmios mais do que compensa o desembolso de caixa para visitas médicas a preço completo antes da franquia ser cumprida. No caso de uma emergência médica, o custo máximo de desembolso (sem incluir prémios) não pode exceder $ 6, 850, independentemente do plano que o consumidor escolher.

O outro lado de uma franquia alta é que isso evitará que alguns consumidores busquem cuidados. Esses consumidores são os principais candidatos para uma conta de poupança de saúde, na qual eles podem depositar a diferença entre o prémio alto e o prémio baixo (ou qualquer montante) mensalmente, economizando-o para futuras despesas médicas.

ACESSIBILIDADE: Outra variável importante é a acessibilidade geográfica. Muitos planos têm nomes que são semelhantes a outros planos, mas listas de hospitais de provedores e redes muito diferentes. Verifique duas vezes essas listas antes de se inscrever.

A linha inferior

Milhões de americanos acreditam que eles entendem seu plano de seguro de saúde quando, na verdade, eles não, e eles teriam economizado dinheiro com outra escolha. Um estudo descobriu que menos de um terço dos consumidores podem responder corretamente a perguntas sobre seu plano e sua cobertura.

Gaste tempo pesquisando opções de planos antes de renovar automaticamente o plano do ano passado. Saiba que algumas seguradoras entraram intencionalmente no mercado a preços muito baixos com a intenção de elevá-los ao longo do tempo. Esta estratégia, conhecida como "investir e depois colher", funciona no favor das seguradoras porque sabem que os consumidores gravitam para a escolha mais fácil (o plano que compramos no ano passado ou o plano que aparece no topo da lista de escolhas) . Se a sua troca oferece um estimador de custo, use-a para brincar com os números para vários possíveis cenários de saúde que possam surgir no próximo ano.

Não tenha medo de se inscrever em um plano de saúde de rede estreita. Os planos mudam e os médicos entram e saem das redes. Faça um esforço para identificar o plano que é o melhor para suas necessidades. "A maioria das pessoas passa mais tempo planejando suas férias do que escolher seu plano de saúde", diz Gussin.

PPOs, ou organizações de provedores preferenciais, continuam sendo uma alternativa viável para os consumidores que não querem as limitações impostas por uma rede estreita (invariavelmente uma HMO ou EPO). Os prémios serão maiores, mas a seleção de provedores geralmente é maior.

Para obter mais informações sobre como escolher um plano de saúde, consulte Dicas sobre o Mercado de seguros de saúde / Troca.