O governo federal está procurando uma solução para os altos e crescentes preços de medicamentos prescritos que Medicare e idosos que usam o pagamento da Parte B do Medicare. Em 2015, a participação do governo nesses custos - ou seja, a participação dos contribuintes - foi de US $ 20 bilhões. O Medicare Part B paga certos medicamentos anticancerígenos e respiratórios, bem como medicamentos infiáveis ​​e injetáveis ​​e produtos biológicos que os pacientes recebem nos consultórios dos médicos ou nos serviços hospitalares ambulatoriais.

Descrito por profissionais médicos como "vida útil e mudança de vida", esses medicamentos são pagos pela primeira vez por médicos e hospitais, com o Medicare reembolsando-os pelo preço médio de venda mais 6%, um Pratique os iniciados da indústria chamam "comprar e faturar. "Os pacientes também pagam parte do custo, geralmente 20% do valor aprovado pelo Medicare, depois que eles atendem a uma franquia, que é de US $ 166 em 2016. Sob o sistema existente, funcionários do Medicare dizem que os médicos não têm motivos suficientes para oferecer seus os pacientes são o tratamento eficaz menos caro e podem prescrever drogas desnecessariamente caras, em vez disso, como os médicos ganham mais prescrevendo medicamentos mais práticos.

Vamos dar uma olhada na nova proposta dos Centros de Serviços de Medicare e Medicaid (CMS) que poderia reduzir os gastos com medicamentos sob receita do Medicare e os custos dos pacientes. Também consideraremos como isso poderia afetar a saúde dos idosos e a probabilidade de as mudanças se tornarem lei. (Para mais informações, consulte Medicare 101: Você precisa de todas as 4 partes? )

A proposta

Seis novas maneiras de pagar por medicamentos prescritos da Parte B estão na mesa. O Medicare pode exigir que certos médicos e hospitais em diferentes partes do país os avaliem ao longo de cinco anos. Uma opção seria basear os pagamentos do Medicare para as empresas farmacêuticas sobre os resultados dos pacientes (o CMS chama essa "partilha de riscos"). Outro ofereceria às empresas farmacêuticas a mesma taxa de pagamento para todos os medicamentos terapeuticamente similares, um sistema denominado "preços de referência". "Uma terceira proposta exigiria que os pacientes paguem menos por sua participação nos custos de medicamentos do que agora.

Uma proposta para dizer aos médicos como seus padrões de prescrição se comparam aos de outros médicos podem ajudá-los a escolher os melhores medicamentos para seus pacientes. Uma quinta opção, denominada "preços baseados em indicações", ofereceria aos provedores uma taxa de reembolso mais alta quando um medicamento for prescrito para tratar uma condição para a qual é altamente efetiva clinicamente e uma menor taxa de reembolso quando um medicamento é prescrito para tratar uma condição para que é menos clinicamente eficaz.

Finalmente, cortando o pagamento que os provedores recebem atualmente pelos medicamentos da Parte B que eles prescrevem - de 6% do preço de venda médio para 2. 5% mais uma taxa fixa de US $ 16.80 por droga - é uma proposta destinada a reduzir o incentivo para prescrever medicamentos mais práticos. Essa alteração reduziria os reembolsos dos fornecedores em US $ 18. 20 por cada $ 1 000 em vendas de medicamentos. Os médicos ainda poderiam escolher qual droga eles acham melhor para os pacientes sob estas propostas.

Durante o período de teste de cinco anos, o CMS colecionaria dados sobre padrões de prescrição, locais de entrega de medicamentos, internações hospitalares e mais para ver se as despesas da Parte B do Medicare diminuíram e se os pacientes vêem os mesmos resultados ou melhores. Haveria grupos experimentais e de controle; A CMS decidirá quais provedores participam de cada um dos vários testes propostos com base no código postal.

Neste momento, estamos apenas falando sobre uma proposta de regra para testes propostos. O público pode comentar até 9 de maio. Entretanto, dar comentários sobre uma regra proposta não é como comentar um artigo on-line. As opiniões a que o governo dá mais peso não são meras reações das partes interessadas, mas análises substantivas baseadas em uma sólida compreensão da economia e do processo de regulamentação. Quem quiser enviar um comentário deve pesquisar como fazê-lo efetivamente.

Nenhum dos testes propostos será efetivo até depois que o governo pesa as respostas e decide se deseja modificar ou retirar qualquer uma das propostas. O mais cedo possível, a mudança de reembolso entrará em vigor 60 dias após a conclusão da regra, o que provavelmente levará até o final de 2016. As outras cinco mudanças não entrarão em vigor antes de 1º de janeiro de 2017.

Impacto Potencial na Saúde dos Idosos

A CMS diz que o objetivo do experimento é "melhorar a qualidade dos cuidados e oferecer melhor valor para os beneficiários do Medicare". "No entanto, os pacientes e os médicos estão preocupados que as mudanças no sistema atual possam priorizar a economia de dinheiro ao dar aos pacientes o melhor tratamento, especialmente aqueles que estão muito doentes e confiar em medicamentos caros, como medicamentos contra o câncer que podem custar US $ 100, 000 ou mais por ano. Uma preocupação é que alguns pacientes poderiam acabar sem acesso a medicamentos mais práticos, porque médicos independentes com práticas menores podem não ter condições de oferecê-los sob a estrutura de reembolso diferente.

Outro resultado possível é que alguns médicos independentes teriam que se juntar a um sistema de saúde maior para fazer o trabalho de matemática. Esta mudança poderia aumentar drasticamente os custos tanto para o Medicare quanto para os pacientes nos casos em que os hospitais compram os médicos independentes, porque o Medicare reembolsa os hospitais muito mais do que reembolsou os médicos pelos mesmos serviços. (Por exemplo, o New York Times informa que, para um ultra-som do coração feito em um consultório médico independente, o Medicare paga US $ 189 e o paciente paga cerca de US $ 38 (20% de US $ 189). No entanto, quando esse teste idêntico é realizado por um hospital, o Medicare paga $ 453 e o paciente paga pelo menos US $ 91 (20% de US $ 453). Se mais e mais médicos independentes se juntarem a grandes redes de saúde, os custos aumentarão para todos, e não apenas o governo e os pacientes do Medicare.As seguradoras privadas também tendem a ter taxas mais altas aprovadas para serviços hospitalares.

Alguns defensores do paciente não gostam da idéia de basear os reembolsos sobre a eficácia. Eles dizem que os provedores nem sempre sabem quais drogas serão mais efetivas para um paciente em particular, porque as mulheres e as minorias tendem a estar sub-representadas em ensaios clínicos. Pagamentos baseados em eficácia clínica de drogas podem acabar prejudicando alguns grupos.

A proposta de reduzir ou eliminar os co-pagamentos de medicamentos prescritos não parece que reduziria os gastos do Medicare, mas é projetado para melhorar o acesso a medicamentos para pacientes que lutam financeiramente. Se os pacientes podem mais facilmente comprar medicações essenciais, poderíamos ver melhores resultados de saúde e economia global de custos. Um programa que reduz ou elimina o incentivo dos prestadores para prescrever medicamentos mais práticos pode realmente ajudar os pacientes em casos em que a opção menos dispendiosa seria uma escolha melhor para sua saúde e / ou carteira.

O outro lado, o conselho editorial do New York Times ressalta, é que, se os médicos prescrevem medicamentos, porque eles são menos caros - seja porque o Medicare os incentiva ou porque seus pacientes pedem medicamentos menos caros - e essas drogas são menores eficaz, os pacientes podem incorrer em custos superiores em geral quando precisam de mais tratamento.

As mudanças propostas também podem afetar pacientes que não usam o Medicare. O governo representa mais de 25% dos gastos com saúde da U. S., de acordo com um relatório do American Health Policy Institute, um grupo de pesquisa sem fins lucrativos sem fins lucrativos. "Como o maior pagador do país, o governo federal é capaz de moldar e mover significativamente o mercado de cuidados de saúde", afirma o relatório. A NPR informa que "as seguradoras privadas e os gerentes de benefícios de farmacias estão testando idéias semelhantes. "

Outra possibilidade é que as mudanças podem prejudicar a pesquisa eo desenvolvimento de novos medicamentos. Se a política do governo desencorajar os médicos de prescrever medicamentos caros - caro por todo o dinheiro que entrou na criação deles - as empresas farmacêuticas e de biotecnologia podem ter menos espaço em seus orçamentos para inovar. O custo não visto será que os pacientes que teriam sido ajudados por drogas que poderiam ter sido desenvolvidas sob uma estrutura de incentivo diferente ficarão presos com os tratamentos existentes.

Os oponentes também dizem que um problema-chave com as propostas é que os médicos e os pacientes mudarão seus comportamentos em resposta às novas regras, por isso não será possível dizer quão eficazes as mudanças foram. Por exemplo, como os programas de teste serão implementados em alguns códigos postais, mas não em outros, grandes práticas com vários locais podem enviar pacientes para o local onde eles acham que receberão o melhor tratamento - o que não está participando do Medicare experimentar.

Para obter mais detalhes, consulte a ficha informativa do Medicare para os beneficiários sobre a regra proposta. Você também pode ler o texto completo da própria regra e enviar comentários no site do Federal Register.

O Bill Pass?

Após o 9 de maio, quando o período de comentários públicos terminar, o CMS analisará as respostas, as opiniões dos especialistas e os dados existentes sobre as regras de reembolso e os resultados dos pacientes para decidir como será a regra final. Sempre que uma agência governamental faz uma regra final, "deve concluir que a solução proposta ajudará a atingir os objetivos ou a resolver os problemas identificados", explica o site do Federal Register. "Também deve considerar se soluções alternativas seriam mais efetivas ou custariam menos. "

Se as críticas das propostas forem suficientemente persuasivas, a CMS poderia modificar as propostas ou eliminá-las completamente. Mais de 100 organizações que representam pacientes, médicos e fabricantes de medicamentos assinaram uma carta de 4 de março perguntando ao secretário do Departamento de Saúde e Serviços Humanos para eliminar a proposta. E uma carta de 17 de março de mais de 300 organizações pede líderes da Câmara e do Senado para solicitar que o CMS retire sua regra proposta. A carta diz, em parte, "Este tipo de iniciativa, implementada sem a participação suficiente das partes interessadas, afetará negativamente o atendimento e tratamento de pacientes com condições precárias do Medicare, como câncer, degeneração macular, hipertensão, artrite reumatóide, doença de Crohn e colite ulcerativa , e doenças primárias da imunodeficiência. "

Quando a CMS propôs mudanças importantes à Parte D do Medicare no início de 2014, houve oposição suficiente de que a agência destruiu várias de suas propostas. O mesmo poderia acontecer aqui, ou o governo poderia decidir prosseguir apesar da oposição. (Para mais, veja Medicare Parte D Alterações no pagamento de medicamentos .)

A linha inferior

Estas seis propostas do CMS destinam-se a resolver um problema real: tornar os medicamentos prescritos mais acessíveis enquanto mantêm ou melhorar os resultados de saúde. A questão é se eles realmente ajudarão a resolver esse problema. Quais as conseqüências imprevistas? (Para mais, consulte Quando você pode e não pode demorar a inscrição no Medicare e Como evitar penalidades ao adiar Medicare .)